Modification d'adhésion

Numéro de téléphone :  

Formulaire de modification d'adhésion en ligne


Votre nom    Votre prénom

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 Modification de votre nom : Nom : 
Modification de votre adresse : Adresse : 
Modification de votre numéro de téléphone : Numéro de téléphone :  
Modification de votre adresse électronique : Adresse mail :

Modification de votre situation professionnelle

Nouvelle adresse professionnelle 

Lieu de travail :      Nom du service :

Adresse : 

Code postal :   Ville :

Numéro de portable professionnel :   Numéro de téléphone pro :


Modification de vos ayants droit

Changement de situation :  Célibataire    Marié(e)   Union libre  Pacsé(e)   Veuf/veuve   Divorcé(e)


Conjoint ou concubin vivant au domicile de l’adhérent

Ajouter : ajout d’un conjoint - Supprimer : suppression d’un conjoint



  Nom   Prénom  

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Enfants

Ajouter : ajout d’un enfant - Supprimer : suppression d’un enfant

Nom enfant 1 :   Prénom enfant 1 :  

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 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant


Nom enfant 2 :   Prénom enfant 2 :  

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 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant


Nom enfant 3 :   Prénom enfant 3 :  

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  Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant



Nom enfant 4 :   Prénom enfant 4 :  

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 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant


Nom enfant 5 :   Prénom enfant 5 :  

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 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant


Nom enfant 6 :   Prénom enfant 6 :  

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 Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

 

Je demande ma modification d'adhésion au Comité des Oeuvres Sociales du Personnel du Département de la Seine-Maritime (APSM).
 

Votre demande de modification d'adhésion fera l'objet d'instruction de dossier.
Une fois votre demande validée, vous recevrez un mail. 

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux informations figurant dans ce formulaire et aux traitements qui leur sont associés. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont notamment informées que :
1. Les réponses obligatoires sont mentionnées par un astérisque(*). Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier.
2. Les destinataires des informations collectées sont les agents de l’APSM habilités à instruire les dossiers et le cas échéant les administrations et organismes conventionnés par l’APSM au vu de leur mission spécifique.
3. En tout état de cause, les personnes bénéficient d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui les concernent. Elles peuvent exercer ce droit en envoyant un courrier électronique à l’APSM
(apsm@seinemaritime.fr) ou en adressant un courrier à l’adresse suivante : APSM, Département de la Seine-Maritime, Hôtel du département, Quai Jean Moulin, 76101 Rouen Cedex 1.
La gestion des adhérents de l’APSM fait l’objet de déclarations à la CNIL, enregistrées sous les références 1970307 v 0 et 1970598 v 0.