Formulaire d'adhésion en ligne

Nom    Prénom

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1/ Contractuels ou en détachement, joindre la copie de votre contrat et/ou arrêté (document obligatoire)
 si vous êtes titulaire et que vous n'avez pas encore reçu votre arrêté, joindre votre dernier bulletin de salaire

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2/ Joindre une copie de votre dernier bulletin de salaire (document obligatoire)

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3/ Joindre votre RIB

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Coordonnées

Adresse personnelle :

Code postal :   Ville :

Numéro de téléphone :   Numéro de téléphone pro :

Adresse mail personnel :

Lieu de travail : Choisir...Hôtel du départementService extérieurAutre    Nom du service :

Situation familiale
 

Célibataire   Marié(e)  Union libre  Pacsé(e)  Veuf/veuve  Divorcé(e)

Conjoint ou concubin vivant au domicile de l’adhérent

Choisir...MonsieurMadame  Nom   Prénom  

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Enfants
 

Nom enfant 1 :   Prénom enfant 1 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéenfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus) Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 2 :   Prénom enfant 2 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéEnfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus) Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 3 :   Prénom enfant 3 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéEnfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus)  Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 4 :   Prénom enfant 4 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéEnfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus) Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 5 :   Prénom enfant 5 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéEnfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus) Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Nom enfant 6 :   Prénom enfant 6 :  

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Choisir statut enfant...Enfant de l’adhérent jusqu’à 20 ans révolusEnfant placéEnfant du conjoint à charge (jusqu’à 20 ans révolus) Merci d'indiquer obligatoirement le statut de votre enfant

Je demande mon adhésion au Comité des Oeuvres Sociales du Personnel du Département de la Seine-Maritime (APSM).
Pour les agents mis à disposition : je certifie sur l’honneur ne bénéficier d’aucune action sociale, culturelle ou de loisirs de mon administration d’origine

Votre demande d'adhésion fera l'objet d'instruction de dossier.

Une fois votre demande validée, vous recevrez vos identifiants par email.

La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux informations figurant dans ce formulaire et aux traitements qui leur sont associés. Conformément aux articles 32, 39 et 40 de cette loi, les personnes auprès desquelles sont recueillies des informations nominatives sont notamment informées que :
1. Les réponses obligatoires sont mentionnées par un astérisque(*). Un défaut de réponse entraînera des retards ou une impossibilité dans l’instruction du dossier.
2. Les destinataires des informations collectées sont les agents de l’APSM habilités à instruire les dossiers et le cas échéant les administrations et organismes conventionnés par l’APSM au vu de leur mission spécifique.
3. En tout état de cause, les personnes bénéficient d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui les concernent. Elles peuvent exercer ce droit en envoyant un courrier électronique à l’APSM
(apsm@seinemaritime.fr) ou en adressant un courrier à l’adresse suivante : APSM, Département de la Seine-Maritime, Hôtel du département, Quai Jean Moulin, 76101 Rouen Cedex 1.
La gestion des adhérents de l’APSM fait l’objet de déclarations à la CNIL, enregistrées sous les références 1970307 v 0 et 1970598 v 0.

J'atteste avoir pris connaissance des statuts et du réglement intérieur.